以電(dian)子(zi)病歷(li)(li)為(wei)核心的醫(yi)院信息(xi)化建(jian)(jian)設是新(xin)醫(yi)改革(ge)的重要內容(rong)之一，為(wei)保證(zheng)我(wo)國以電(dian)子(zi)病歷(li)(li)為(wei)核心的醫(yi)院信息(xi)化建(jian)(jian)設工作(zuo)順利開展，逐(zhu)步建(jian)(jian)立適合我(wo)國國情的電(dian)子(zi)病歷(li)(li)系統(tong)應用水平評(ping)估和(he)持續(xu)改進體系，制(zhi)定本分級評(ping)價(jia)方(fang)法和(he)標(biao)準。

一、評價目的

（一(yi)）全面評估(gu)各(ge)醫(yi)療機(ji)構現階段電子病(bing)(bing)歷系(xi)統(tong)應(ying)用(yong)所達(da)到的水平，建立(li)適合我國國情的電子病(bing)(bing)歷系(xi)統(tong)應(ying)用(yong)水平評估(gu)和(he)持續改進體(ti)系(xi)。

（二）使醫療(liao)機構(gou)(gou)明確(que)電子病歷系統(tong)各(ge)(ge)發(fa)展階段應當(dang)實現的(de)功能。為各(ge)(ge)醫療(liao)機構(gou)(gou)提供電子病歷系統(tong)建設的(de)發(fa)展指南，指導醫療(liao)機構(gou)(gou)科學、合(he)理、有序(xu)的(de)發(fa)展電子病歷系統(tong)。

（三）引(yin)導電(dian)子病歷(li)系統開發(fa)廠商的系統開發(fa)朝著功能實用、信息(xi)共享、更趨智能化方向(xiang)發(fa)展，使之成為醫(yi)院提升醫(yi)療質量與(yu)安全的有力工具。

二、評價對象

已實施(shi)以電子病(bing)歷為核心(xin)醫(yi)院信息化(hua)建設的(de)各級各類醫(yi)療(liao)機構。

三、評價分級

電(dian)子病(bing)歷(li)(li)系統應(ying)用水平劃分為9個等級(ji)。每一等級(ji)的標準(zhun)包括電(dian)子病(bing)歷(li)(li)各個局部(bu)系統的要求和對(dui)醫療機構整體(ti)電(dian)子病(bing)歷(li)(li)系統的要求。

（一）0級(ji)：未(wei)形(xing)成電子病(bing)歷系統。

1.局(ju)部(bu)要求：無。醫療過程中的信息由手工處理(li)，未使用(yong)計算機(ji)系統。

2.整(zheng)體(ti)要(yao)求：全院范圍(wei)內使用計(ji)算機系統進(jin)行信息處理的業務少于3個。

（二）1級：獨立醫療信息(xi)系統建立。

1.局部要求(qiu)：使(shi)用(yong)計算機系(xi)統處理醫療業務數據(ju)，所使(shi)用(yong)的軟(ruan)件系(xi)統可以是通(tong)用(yong)或專用(yong)軟(ruan)件，可以是單機版獨立運行的系(xi)統。

2.整體(ti)要求：住院(yuan)醫囑、檢查、住院(yuan)藥品(pin)的信息處理使用計算機系(xi)統，并能夠(gou)通(tong)過移(yi)動存儲設備、復(fu)制文件(jian)等方式(shi)將數(shu)據導(dao)出供后續應(ying)用處理。

（三）2級：醫(yi)療信息部門(men)內部交(jiao)換。

1.局部(bu)(bu)(bu)要求：在醫療業務(wu)部(bu)(bu)(bu)門建立了內(nei)部(bu)(bu)(bu)共享(xiang)的信息處理(li)系統，業務(wu)信息可以通過網絡或介質交換在部(bu)(bu)(bu)門內(nei)部(bu)(bu)(bu)共享(xiang)并進行處理(li)。

2.整體要求：

（1）住(zhu)院、檢查、檢驗、住(zhu)院藥品(pin)等(deng)至少(shao)三(san)個以上部(bu)門的(de)醫療信(xin)息能(neng)夠通(tong)過聯(lian)網的(de)計算機完成本(ben)級(ji)局部(bu)要(yao)求(qiu)的(de)信(xin)息處理功能(neng)，但(dan)各部(bu)門之間可未(wei)形成數據交(jiao)換系統，或者部(bu)門間數據交(jiao)換需要(yao)手(shou)工操作(zuo)。

（2）部門內有統(tong)一的醫療(liao)數據字典。

（四）3級：部門(men)間(jian)數據交換。

1.局部(bu)要求：醫療(liao)業(ye)務(wu)部(bu)之(zhi)間(jian)門(men)(men)(men)可(ke)通過網絡傳送數據(ju)(ju)(ju)，并(bing)采用(yong)任何方式（如界(jie)面集成、調用(yong)信息系統數據(ju)(ju)(ju)等）獲得(de)部(bu)門(men)(men)(men)外數字化數據(ju)(ju)(ju)信息。本(ben)部(bu)門(men)(men)(men)系統的數據(ju)(ju)(ju)可(ke)供(gong)其他部(bu)門(men)(men)(men)共享。信息系統具有依據(ju)(ju)(ju)基礎字典內容進行核對(dui)檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現醫(yi)囑、檢查、檢驗(yan)、住院藥品、門診藥品、護理(li)至(zhi)少兩(liang)類醫(yi)療信息跨(kua)部門的(de)數(shu)據共享。

（2）有(you)跨(kua)部(bu)門(men)統一的醫(yi)療數(shu)據(ju)字典(dian)。

（五）4級：全院信息共享，初級醫療決策支持。

1.局部(bu)要求：通(tong)過數(shu)據接口(kou)方(fang)式實現所有(you)系統(tong)（如(ru)HIS、LIS等系統(tong)）的數(shu)據交(jiao)換(huan)。住院(yuan)系統(tong)具備提供(gong)至少1項基于基礎字典(dian)與(yu)系統(tong)數(shu)據關(guan)聯的檢查功能(neng)。

2.整體要求：

（1）實(shi)現(xian)患者(zhe)就醫(yi)全流程(cheng)信息(xi)（包括用藥、檢查、檢驗(yan)、護理、治療(liao)、手術等(deng)處理）的信息(xi)在全院范圍內安全共(gong)享。

（2）實現藥品配伍(wu)、相互作用(yong)自(zi)動審核，合理(li)用(yong)藥監測(ce)等(deng)功能(neng)。

（六）5級(ji)：統一數據管(guan)理，中級(ji)醫療(liao)決策(ce)支持。

1.局部要求：各部門能(neng)夠利用(yong)(yong)全院統(tong)(tong)一(yi)的(de)集(ji)成信息和知(zhi)識庫(ku)，提(ti)供臨床診療規范、合理用(yong)(yong)藥(yao)、臨床路徑(jing)等統(tong)(tong)一(yi)的(de)知(zhi)識庫(ku)，為(wei)本(ben)部門提(ti)供集(ji)成展(zhan)示、決(jue)策支持的(de)功能(neng)。

2.整體要求：

（1）全(quan)院各系統數(shu)據(ju)能夠(gou)按統一的臨床數(shu)據(ju)管理機制(zhi)進行信(xin)息(xi)集成(cheng)，并提(ti)供跨部門集成(cheng)展示(shi)工(gong)具。

（2）具有完(wan)備的數據采集智能化工具，支持病歷、報告等的結構化、智能化書寫。

（3）基于(yu)集成(cheng)的患者(zhe)信息，利用知識庫實(shi)現決策支持服務，并能夠為(wei)臨床科研工作提供數據挖(wa)掘功能。

（七）6級(ji)：全流(liu)程醫療數據閉環管理，高級(ji)醫療決(jue)策支(zhi)持。

1.局部要求：各(ge)個醫(yi)療(liao)業務項目均具備(bei)過程數據采集、記錄與(yu)共享功(gong)能(neng)。能(neng)夠展現(xian)全流程狀態。能(neng)夠依據知(zhi)識庫對本環(huan)節提供實時數據核查、提示與(yu)管控功(gong)能(neng)。

2.整體要求：

（1）在藥療、檢(jian)查(cha)、檢(jian)驗(yan)、治療、手術(shu)、輸血、護理(li)等實現(xian)全流程數(shu)據跟蹤與(yu)(yu)閉環(huan)管理(li)。并依(yi)據知(zhi)識(shi)庫實現(xian)全流程實時數(shu)據核查(cha)與(yu)(yu)管控(kong)。

（2）形成全(quan)院級多維度醫(yi)療(liao)(liao)知(zhi)(zhi)識庫(ku)體(ti)系（包括(kuo)癥狀(zhuang)、體(ti)征(zheng)、檢(jian)查、檢(jian)驗、診斷、治療(liao)(liao)、藥物合理使用等相關聯的(de)醫(yi)療(liao)(liao)各階段知(zhi)(zhi)識內容），能夠提供高級別醫(yi)療(liao)(liao)決策支持(chi)。

（八）7級：醫療(liao)安全質量管(guan)控，區域醫療(liao)信息(xi)共享(xiang)。

1.局(ju)部要(yao)求：全面利用(yong)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)信(xin)息(xi)進行(xing)本部門醫(yi)(yi)療(liao)(liao)安全與質(zhi)量管控(kong)。能夠共享患者外部醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機構的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)信(xin)息(xi)進行(xing)診療(liao)(liao)聯動。

2.整體要求：

（1）醫(yi)療質(zhi)量監(jian)控數據(ju)全部(bu)來自日常醫(yi)療信(xin)息系統，重點(dian)包(bao)括：院感、不良事件、手術等(deng)方面質(zhi)量指標，具(ju)(ju)有及時的報警、通知(zhi)、通報體系，能(neng)夠提供智能(neng)化感知(zhi)與分析(xi)工具(ju)(ju)。

（2）能夠將患者病情、檢查檢驗、治(zhi)療(liao)等信息(xi)與外部(bu)醫療(liao)機構進(jin)行雙向交(jiao)換(huan)。患者識別、信息(xi)安全等問(wen)題在信息(xi)交(jiao)換(huan)中已解決。能夠利用院(yuan)內外醫療(liao)信息(xi)進(jin)行聯動診療(liao)活動。

（3）患者可通過(guo)互聯網(wang)查(cha)詢自己的檢查(cha)、檢驗結(jie)果(guo)，獲得用藥說明信息。

（九）8級：健康信(xin)息整合，醫療安(an)全質量持續提(ti)升。

1.局部要(yao)求：整合跨機(ji)構的(de)醫(yi)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用(yong)于(yu)本部門醫(yi)療活動。掌握區域內本部門相關的(de)醫(yi)療質量(liang)信息，并(bing)用(yong)于(yu)進行本部門醫(yi)療安全與質量(liang)持(chi)續改進。

2.整體要求：

（1）全面整合(he)醫療(liao)、公共衛生、健康監(jian)測等信(xin)息(xi)，完成整合(he)型醫療(liao)服務。

（2）對(dui)比應用區域醫(yi)療(liao)質(zhi)量指標，持續(xu)監測與管理本醫(yi)療(liao)機構的醫(yi)療(liao)安全與質(zhi)量水平，不(bu)斷進行改(gai)進。